编辑:香港特区肿瘤中心 来源:香港特区肿瘤中心 发布时间:2018-09-06

今年的2月16日,美国FDA宣布批准阿斯利康(AstraZeneca)的肿瘤免疫疗法Imfinzi(Durvalumab),用于III期非小细胞肺癌(NSCLC),且肿瘤无法通过手术切除、但病情在现有放化疗的治疗下没有出现进展的患者。这也是美国FDA批准的第一个用于III期不可切除的非小细胞肺癌的治疗方案,用于降低放化疗后疾病进展的风险。随后,国际权威的NCCN指南也更新了III期不可手术的非小细胞肺癌的治疗策略,将Imfinzi写入了治疗标准之中。这一切源于2017年9月发表于国际权威临床医学杂志—新英格兰上的PACIFIC(海啸)研究。该项研究中发现,在标准放化疗后使用Imfinzi可以显著延长III期非小细胞肺癌患者的无疾病进展生存期,与对照组相比,加用Imfinzi的无进展生存期(PFS)达到16.8个月,而对照组仅为5.6个月。同样,更新后的总生存期,试验组也远远好于对照组,加用Imfinzi的总生存期为23.2个月,而对照组仅为14.6个月。并且,亚组分析发现,无论患者的病理类型是鳞癌还是非鳞癌,PD-L1的表达是否超过25%,是否存在EGFR突变,均能从Imfinzi的治疗中获益。

新型抗PD-L1免疫治疗药物—Imfinzi(Durvalumab)

图1.新型抗PD-L1免疫治疗药物—Imfinzi(Durvalumab)

PACIFIC研究的结果让很多肿瘤科医生和非小细胞肺癌患者为之振奋,但随着欧狄沃(Opdivo,Nivolumab)和健痊得(Keytruda,Pembrolizumab)在IV期非小细胞肺癌治疗中的生存获益数据被不断刷新,也有许多人对这两个在国内陆续上市的药物寄予厚望。随之而来就有人提出这样的一个问题:在III期同步放化疗时候就使用免疫检查点抑制剂就真的是最好的选择吗?是不是在放化疗失败,肿瘤再次复发时在使用PD-1抑制剂更好?

Pacific研究主要研究终点—ITT人群的PFS差异

图2:Pacific研究主要研究终点—ITT人群的PFS差异

亚组分析提示不同分期,病理分型,PD-L1表达程度及EGFR突变情况患者均能从Imfinzi

图3:亚组分析提示不同分期,病理分型,PD-L1表达程度及EGFR突变情况患者均能从Imfinzi

针对这个问题,目前并没有直接的临床试验证据来对照这样两种治疗方式带来的生存差异。但我们可以根据目前已有的临床试验证据,初步评估下III期非小细胞肺癌诊断时,究竟是采取何种治疗方式更加有利于患者的治疗。

在III期的患者,存在EGFR野生型和突变型的患者,这两类患者首选的治疗都是同步的放化疗,由于EGFR突变型患者在肿瘤再次复发进展后,首选的治疗为EGFR-TKI类药物治疗,而并非目前晚期一线推荐的化疗,并且Opdivo和Keytruda在EGFR突变型患者的治疗效果并不理想。因此,对于这类患者,诊断III期时给予Imfinzi,延长相应的PFS时间还是首选。

而针对驱动基因阴性的患者,目前III期复发进展后一线的治疗可以应用PD-1抑制剂单药治疗或者联合化疗,抑或是在化疗失败后二线使用PD-1抑制剂治疗。在一线治疗中,对于PD-L1表达≥50%的患者,一线可以使用PD-1抑制剂单药Keytruda治疗,与标准的含铂化疗对照,可以带来4.3个月的PFS改善(Keytruda 对照 含铂化疗:10.3个月 对照 6.0个月)。而一线非鳞癌患者培美曲塞+铂类化疗联合Keytruda带来的PFS改善为3.9个月(化疗联合Keytruda对照化疗:8.8个月 对照 4.9个月)。在二线治疗中,从已有的CheckMate-057 临床试验数据来看,在非鳞癌患者中,对照化疗,二线使用Opdivo能带来的OS改善为2.8个月(Opdivo 对照多西他赛:12.2 个月 对照 9.4个月),而另一项CheckMate-017 临床试验数据显示,二线使用Opdivo在鳞癌患者中的OS改善为3.2个月(Opdivo 对照多西他赛:9.2 个月 对照 6.0个月)。因此,从上述的临床试验证据来看,在IV期驱动基因阴性患者中,无论是一线还是二线,鳞癌还是非鳞癌,总体上来看,能带来的PFS获益都仅限于5个月之内。与III期使用Imfinzi治疗后带来超过11个月的PFS改善相比,并没有优势。

大量涌现的新药和联合治疗方案,选择还需要临床试验的实证数据支持

图4:大量涌现的新药和联合治疗方案,选择还需要临床试验的实证数据支持

从上述的对比我们可以看出,在已有的临床试验数据支持下,III期肺癌使用免疫治疗的最好时机还是在放化疗时联合Imfinzi,而不是放化疗进展后再考率加用免疫治疗。期待未来在未来的真实世界分析中,有更多的现实数据的支持,来指导医生更好地选择免疫治疗的时机,为更多患者带来福利。

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